Obtenga formularios e información de Healthy Families que puede almacenar en su computadora, imprimir y usar. Abajo se indican los formularios e información que puede obtener.

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Formularios

	Solicitud
	En diferentes idiomas, con o sin instrucciones.
	Agregar una persona
	Cuando necesite cobertura para otra persona de su familia.
	Revisión Anual de Elegibilidad
	Para continuar cobertura cada Año.
	Revisión y continuación de inscripción
	Si usted no está de acuerdo con alguna decisión tomada por Healthy Families de cancelar la inscripción de alguien de su familia. Debe ser enviado antes de la fecha de terminación.
	Reinscripción
	Para volver a inscribir a personas que estuvieron anteriormente en el programa. Para instrucciones, haga clic aquí.
	Forma de Revisión de Programa
	Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada por Healthy Families acerca elegibilidad, día de cobertura o suspensión de alguien en su familia.
	Formulario para Transferencia electrónica de fondos (EFT)
	Para inscribirse para usar el Formulario para Transferencia Electrónica de fondos.
	Forma para Representante Autorizado Revisado
	Si quiere darnos permiso para hablar sobre su caso con alguien que no sea usted.
	Formulario de Autorización de una EE (Entidad de Inscripción) Nuevo
	Le da permiso para que Healthy Families y Medi-Cal hable con un representante de una Entidad de Inscripción sobre el estado de su solicitud
	Formulario de reevaluación de cuota
	Si su ingreso ha bajado, usted puede reducir sus cuotas mensuales.

Información general

	Manual
	Inglés, descargar en secciones
	Miembros de la familia e ingresos
	Un folleto sobre la forma en que Healthy Families calcula los ingresos y el tamaño de familia y determina si una persona califica o no para el programa.
	Cuadro de inmunizaciones Nuevo
	Exámenes médicos preventivos Nuevo

Formularios de patrocinio de contribución familiar

	Registro de patrocinador
	Para patrocinar a una familia al pagar las cuotas de la familia de un año.
	Pagos de patrocinio
	Para patrocinadores y sus solicitantes, para acompañar el pago.
Para obtener más información acerca del Patrocinio de contribución familiar, vea Patrocinio.

Para Asistentes certificados para solicitudes y entidades de inscripción: Información y formularios

	Pérdidas y Ganancias Ejemplo
	Muestra de carta declaración jurada de ingresos
	Muestra de Carta del Empleador
	La hoja de cálculo de ingresos
	Instrucciones para la hoja de cálculo de ingresos
	Hoja de Trabajo Sobre el Ingreso de Renta
	Muestra de carta de Guardería infantil
	Muestra de carta de Manutención infantil
	Muestra de carta de regalo

Vaya a Para los CAA y las EE para encontrar:

• Boletines de actualización
• Materiales de comercialización
• Manual de referencia de CAA
• Formulario de pedido de materiales colaterales de CAA
• Formulario de cambio de información de EE